DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable
jusqu’à annulation de ma part à notifier en
temps voulu au créancier
NOM, PRENOM et ADRESSE DU DEBITEUR
DESIGNATION DE L’ETABLISSEMENT TENEUR
DU COMPTE A DEBITER
COMPTE A DEBITER
Etablis.
Guichet N° du compte
Clé
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
ADSACA
AVENUE DU 14 JUILLET
13980 ALLEINS
DATE
SIGNATURE
Les informations contenues dans la présente
demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités
de la gestion et pourront donner lieu à exercice du
droit individuel d’accès auprès du créancier
à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues
par la délibération n°60 du 1.4.80 de la
commision informatique et liberté
AUTORISATION DE PRELEVEMENT J’autorise l’établissement
teneur de mon compte à prélever sur ce dernier,
si sa situation le permet, tous les prélèvements
ordonnés par le créancier désigné
ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement,
je pourrai en faire suspendre l’éxécution
par simple demande à l’établissement teneur
de mon compte. Je règlerai le différend
directement avec le créancier.
NUMERO NATIONAL D’EMETTEUR
464775
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
ADSACA
AVENUE DU 14 JUILLET
13980 ALLEINS
NOM, PRENOM et ADRESSE DU DEBITEUR
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE A DEBITER
COMPTE A DEBITER
Etablis.
Guichet N° du compte
Clé
DATE
SIGNATURE
Prière de renvoyer les deux parties
de cet imprimé au créancier sans les séparer
en y joignant obligatoirement un relevé d’idenité
bancaire ou de Caisse d’Epargne